Renseignements

Indications personnelles

Numéro AVS

Genre

Féminin

Masculin

Prénoms

Nom (indiquer aussi le nom de célibataire)

Pays d'origine

Commune d'origine, canton

Citoyenneté suisse depuis

Résidant suisse depuis

Titre de séjour

Langue maternelle

Téléphone

E-mail

Existe-t-il une curatelle ?

Oui

Non

Nom du curateur

Adresse du curateur

NPA du curateur

Ville du curateur

Avez-vous déjà déposé une demande pour des prestations de l'assurance-invalidité ?

Oui

Non

Pour quelles prestation et auprès de quelle caisse de compensation ou office AI ?

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Nom du titulaire du compte

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