Atteinte à la santé

Données sur l'incapacité de travail

Données sur l'atteinte à la santé

L'atteinte à la santé est entièrement ou partiellement due à :

Médecin, hôpital ou centre de soin

Prière d'indiquer ici votre médecin de famille ainsi que les autres médecins, hôpitaux ou centres de soins qui vous traitent
Qui vous a traité en dernier lieu, respectivement vous a prescrit le moyen auxiliaire demandé?
Qui vous a traité en dernier lieu, respectivement vous a prescrit l'allocation pour impotent AI demandée ?

Moyens auxiliaires

Données relatives à l'impotence

En raison de votre impotence et malgré des moyens auxiliaires, avez-vous besoin d’une aide directe («physique ») ou indirecte (« incitations ») de la part d’un tiers, de façon régulière et importante, pour accomplir les actes ordinaires de la vie suivants?
Nous vous prions de décrire le type d’aide de tiers de la manière la plus concrète possible. En outre, nous avons besoin de savoir depuis quand (mois/année) et combien de fois par jour, respectivement par semaine, l’aide est-elle apportée. Veuillez décrire avec précision (comment et par qui, avec des exemples, des actions) en quoi consiste l’aide apportée et à quelle fréquence (par jour, par semaine) l’aide est dispensée.

Veuillez nous indiquer depuis quand (mois et année) cette aide est nécessaire.

Si vous répondez par « oui » à un besoin d’aide, cela signifie que l’aide est importante régulière et quotidienne.

Par qui l'aide a-t-elle été ou est-elle apportée (avant, resp. après l'entrée à l'hôpital ou au home ) ?

Qui s'occupe de la surveillance personnelle permanente ?

Qui s'occupe de ces remplacements ?

Données relatives à l'accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie

Outils

Documents à fournir

Cette liste de document se mettra à jour en fonction de vos choix, ils seront à joindre à la dernière étape.

Obligatoire

  • Recto de la pièce d’identité ou passeport

Facultatif

  • Verso de la pièce d’identité
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step: 8

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